ТРАНСАНУЛЯРНА ЛАПАРОТОМІЯ
УДК616.381- 089.85
ТРАНСАНУЛЯРНА ЛАПАРОТОМІЯ
С. А. Миронов, Л.В. Соткіна, О. А. Жилін
Коропська центральна районна лікарня, Чернігівська область
Хворі з післяопераційною грижею черевної стінки (ПГЧС) складають постійний контингент хірургічних стаціонарів, при цьому частка ПГЧС в загальній кількості гриж живота з кожним роком збільшується. ПГЧС та евентрація становить 5% усіх ускладнень після виконання "чистої"
лапаротомії і 10% — при нагноєнні операційної рани. Іноді ПГЧС утворюється при, здавалося б, цілком сприятливому загоєнні рани. Факторами, що сприяють утворенню неповноцінного рубця, вважаємо: технічну недосконалість лапаротомного доступу; пригнічення репаративних процесів у ділянці рани; надмірне навантаження на післяопераційний рубець; неправильну оцінку стану пупкового кільця та білої лінії живота. Серединна лапаротомія передбачає виконання розрізу з обходом пупка зліва або справа. Кровотеча з рани білої лінії живота мінімальна, як правило, не потребує зупинки, бо анастомозують найдрібніші артеріальні гілки. Проте, обходячи пупок, травмують гілку поверхневої та нижньої надчеревних артерій, які проектуються на 2 і 5 год за циферблатом, що потребує здійснення гемостазу шляхом від коагуляції до прошивання. При цьому ятрогенно формується сегмент апоневрозу між фіброзним пупковим кільцем та лінією розрізу, позбавлений достатнього кровопостачання. Після накладення швів поглиблюється ішемія тканин по лінії розрізу, утворюється ще одне «слабке місце» поряд з пупковим кільцем. Цей фактор ми вважаємо однією з причин асептичного розходження швів та утворення біляпупкової ПГЧС. Особливо це стосується хворих з ожирінням, у яких, як правило, розширене пупкове кільце, на нього тисне внутрішньочеревний жир, його розтягує підшкірний жир внизу живота. Ми пропонуємо виконувати серединну лапаротомію в такий спосіб. До операції визначаємо ступінь розширення пупкового кільця. Шкіру та підшкірну основу розсікаємо по білій лінії живота з обходом пупка зліва. Здійснюємо гемостаз, в рані відпрепаровуємо шкіру пупка від фіброзного кільця на 0,8 см по контралатеральному краю. Апоневроз розрізаємо по білій лінії живота через середину фіброзного кільця, продовжуючи розріз вниз у міру потреби. Лапаротомну рану зашиваємо пошарово. На апоневроз і дві половини розсіченого фіброзного кільця накладаємо вузлові шви. Тонкою лігатурою фіксуємо пупок праворуч від лінії швів. Рану дренуємо. Після операції застосовуємо оригінальний дисциплінуючий корсет для живота.
За період з 1998 по 2000 р. з використанням цієї методики оперовані 47 хворих. У 2 хворих виникла ПГЧС внаслідок нагноєння рани, у 2 - нагноєння та евентрація, у 43 пацієнтів рана загоїлася без ускладнень. Хворі оглянуті через 3 роки. Некрозу шкіри пупка, рубцевої деформації не було.
Отже, застосування запропонованого методу трансанулярної лапаротомії дає можливість уникнути ішемії апоневрозу біляпупкової ділянки; ятрогенного утворення ще одного «слабкого місця» черевної стінки; забезпечує виконання пластики розширеного пупкового кільця; при розходженні швів апоневрозу полегшує виконання алопластики.
КЛІНІЧНА ХІРУРГІЯ. -2003. - №11