Відділення лапароскопічної хірургії та хірургії гриж

Тел.: (097)334-48-80;
(097)544-95-42; (097)176-86-32

Відділення лапароскопічної хірургії та хірургії гриж Відділення лапароскопічної хірургії та хірургії гриж Відділення лапароскопічної хірургії та хірургії гриж

Малоівазивна герніопластика при троакарних, контрапертурних грижах з транскутанною фіксацією: перший досвід

УДК 617.55-007.43-089.844

Малоівазивна герніопластика при троакарних, контрапертурних грижах з транскутанною фіксацією: перший досвід

С.А. Миронов, І.С. Ходзінський, М.М. Білан

Minimally invasive hernioplasty of  trocar site hernias with transcutaneous fixation of mesh: first experience

S.A. Mironov, I.S. Khodzinsky, M.M. Bilan

Коропська центральна районна лікарня

Розглянуті результати лікування 12 хворих. Усі хворі в минулому перенесли лапароскопічну холецистектомію. Грижі виникли у місці введення 10-міліметрового троакара в параумбілікальній ділянці. Усі хворі були прооперовані у плановому порядку,

виконана герниопластика із використанням поліпропіленового алотрансплантату за методикою «sublay» малоінвазивних доступом із транскутанною фіксацією алопротезу. Ускладнень не було. За час спостереження рецидивів не виявлено.

Ключові слова: троакарна грижа, алотрансплантат, транскутанна фіксація

The results of treatment of trocar site hernias in 12 patients are reviewed in the article. All patients previously underwent laparoscopic cholecystectomy. Trocar hernia occurred at the site of 10-mm trocar in paraumbilical area. All patient underwent elective hernioplasty using mesh allograft sublay patch through minimally invasive access  with transcutaneous fixation. There were no complication. There were no  recurrences during observation.

Key words: trocar site hernia, allograft, transcutaneous fixation of mesh

Рассмотрены результаты лечения 12 больных. Все больные в прошлом перенесли лапароскопическую холецистэктомию. Грыжи возникли в местах введения 10-миллиметрового троакара в параумбиликальной области. Все больные были прооперированы в плановом порядке, выполнена герниопластика с использованием полипропиленового алотрансплантата по методике «sublay» малоинвазивным доступом с транскутанной фиксацией протеза. Осложнений не было. За время наблюдения рецидивов не выявлено.

Ключевые слова: троакарная грыжа, аллотрансплантат, транскутанная фиксация

Перша лапароскопічна холецистектомія була виконана у 1987 році Mouret[1], подальше широке впровадження в практику лапароскопії зробило переворот у сучасній абдомінальній хірургії. Це обумовлено використанням невеликих розрізів черевної стінки, що характеризуються низьким по інтенсивності післяопераційним болем, швидким відновленням працездатності, і що найголовніше значним зниженням частоти виникнення післяопераційних вентральних гриж в порівнянні із традиційним лапаротомним доступом[2,3].

Перше повідомлення про виникнення грижі у місці введення троакару у черевну порожнину зробив Fearще у 1968 році[4], в той час лапароскопія використовувалася з діагностичною метою в гінекології. Перше подібне повідомлення в хірургії травного тракту зробили Maioта Ruchman[5] у 1991, автори спостерігали тонкокишкову непрохідність як результат защемлення троакарної грижі невдовзі після лапароскопічної холецистектомії. З того часу в літературі було опубліковано значну кількість робіт присвячених цій тематиці, проведені дослідження з метою встановлення точних даних щодо розповсюдженості та визначення факторів ризику виникнення подібних ускладнень. Так за даними Owens та Barry[6] вірогідність виникнення троакарних гриж становить у середньому 0,74% и коливається в залежності від типу виконаної операції від 0,57% при баріатричних втручаннях і до 1,47% в лапароскопічній колоректальній хірургії. Uslu HY etal.[7] в своїй роботі виявили наступні фактори ризику виникнення троакарних гриж: жіноча стать, вік пацієнтів, ожиріння та тривалість втручання. Враховуючи подальше поширення в хірургії лапароскопічної методики навіть такі невеликі відсотки виникнення троакарних гриж заслуговують уваги практичних хірургів. Розвиток даного ускладнення обумовлює необхідність виконання повторного втручання, травматичність якого нерідко більша за саму холецистектомію. При аналізі останніх досліджень та публікацій в сучасній літературі для лікування троакарних гриж застосовують  герніопластику поліпропіленовою сіткою способом «onlay»[9], яка значно знижує частоту рецидивів, але часто ускладнюється розвитком сером та нагноєнь[8]. З метою досягнення хорошого косметичного та функціонального результату нами, на базі Коропської ЦРЛ була запропонована та апробована власна методика лікування таких гриж. Її суть полягає у використанні малоінвазивної методики при збереженні основних принципів герніопластики по типу «sublay», що значно знижує частоту виникнення сером та нагноєння післяопераційної рани[8].

Матеріали та методи. З липня по грудень 2010 року на базі хірургічного відділення Коропської центральної районної лікарні було прооперовано 12 хворих (10 жінок та 2-є чоловіків ) у віці від 42 до 69 років з післяопераційними вентральними грижами. З них 10 виникли після лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого чи хронічного калькульозного холециститу у місці введення 10-ти міліметрового троакара в параумбілікальній ділянці над пупком. Грижове вип’ячування виникало у верхньому куті рани, що пов’язано з недостатнім візуальним контролем та технічними труднощами під час зашивання дефекту білої лінії. У 2-ох пацієнтів грижі виникли в місці дренажних контрапертур у правій клубовій ділянці, що оперувались з приводу розлитого перитоніту різного генезу. Поява грижового вип’ячування відмічалася у строк від 4-ох до 10-ти місяців після оперативного втручання. У всіх пацієнтів мали місце вправимі післяопераційні грижі. Розміри грижових воріт за класифікацією J.P.Chevrel(1999) становили : W1 –у 9 пацієнтів (75%), W2 – у 3-ох (25%). Із супутніх захворювань у всіх пацієнтів відмічалось ожиріння 2-3 ступеня,  цукровий діабет 2 типу - у 2(16,7%). При виборі даного методу герніопластики ми керувались наступними критеріями:

- невеликий розмір грижових воріт (до 6 см);

- незадовільний стан тканин передньої черевної стінки, що унеможливлює використання аутопластичних методів;

- грижі після перенесеної лапароскопічної холецистектомії повинні бути кореговані малоінвазивно.

Всі операції виконували у плановому порядку, у 7 випадках під ендотрахеальним наркозом, у 5 – під місцевою інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїну. Всім виконано герніоалопластику поліпропіленовою сіткою методом «sublay». Величина оперативного доступу була мінімально необхідною для обробки грижового мішка та проведення пальцевої ревізії навколишніх тканин. Старий рубець висікали, виділяли грижовий мішок до воріт, які по можливості не розширювали; апоневроз не мобілізували від підшкірної клітковини. Грижовий мішок розкривали, виконували його ревізію, після чого прошивали та відсікали. Парієтальну очеревину мобілізували від країв грижових воріт на 5-6 см по периметру. В утвореному субапоневротичному просторі виконували пальцеву ревізію білої лінії та навколишніх тканин передньої черевної стінки з метою визначення її стану та міцності для вибору адекватного розміру алопротезу. Використовували поліпропіленові сітки «Эсфил» фірми «Линтекс» розмірами в середньому 6×6, 8×8см,  до яких фіксували 4-6 поліпропіленових лігатур «Монофил» №0 по периметру. Останні з субапоневротичного простору проводили через м’язево-апоневротичні тканини, підшкірну клітковину та шкіру у місцях, що відповідали розмірам обраного алопротезу. Вузли формувалися зі сторони шкіри і занурювали у м’які тканини через окремі розрізи розмірами 2-3 мм і затягувалися до апоневрозу. Апоневроз над алопротезом зводили край в край окремими вузловими поліпропіленовими швами, рану пошарово зашивали. У випадках середніх гриж підшкірну клітковину дренували. Всім хворим у передопераційному періоді розпочинали антибіотикопрофілактику цефалоспоринами третього покоління, яка тривала протягом 1-2 діб після втручання, для профілактики тромбоемболічних ускладнень використовували низькомолекулярні гепарини протягом 1-3 діб, з метою знеболення у перші дві доби використовували декскетопрофен 50 мг кожні 8 год. Хворих активізували в кінці першої доби, при середніх за розмірами грижах використовували напівжорсткі дисциплінуючі авторські корсети.  У жодному випадку не спостерігали появу сером, нагноєнь, лігатурних нориць. Тривалість перебування в стаціонарі становив в середньому 3-8 днів. При спостереженні протягом шести місяців рецидивів не виявлено, всі прооперовані задоволені косметичним ефектом.

Результати та обговорення. Післяопераційні грижі після лапароскопічної холецистектомії  виникають у параумбілікальній ділянці, де проводиться видалення жовчного міхура з додатковим розширенням троакарного отвору та після  неадекватного його зашивання. А також у хворих з ожирінням, цукровим діабетом, після раннього (швидше 2 місяців) значного фізичного навантаження. У випадку контрапертурних гриж, причиною їх виникнення є неправильно вибрана локалізація, напрям, розмір контрапертури, а також розвиток нагноєння. 

Запропонована нами методика двічі використовувалась  у нашому відділенні як симультанна операція. Під час лапароскопічної холецистектомії, після видалення жовчного міхура з черевної порожнини, при ревізії параумбілікального троакарного доступу виявлено слабкість білої лінії живота та значний діастаз прямих м’язів. З метою профілактики виникнення післяопераційної грижі виконано протезування передньої черевної стінки за вище описаною методикою. При спостереженні в обох випадках результат задовільний.

Висновки:  1. Тенденція сучасної хірургії до зменшення операційної травми шляхом використання малих за розмірами доступів є загально прийнятою, дана методика являє собою новий погляд на існуючу проблему з даної позиції. 2. Запропонований метод дозволяє зберегти принцип малоінвазивності.  3. Операцію можна виконати під місцевою анестезією. 4. Запропонований метод операції може виконуватись як симультанна операція. 5. Косметичний ефект значно вищий ніж при традиційних доступах.

«Запорізький  медичний журнал» 2011. том 13, №5 

Список використаної літератури:

  1. Rosen M, Ponsky J. Minimally invasive surgery. Endoscopy. 2001;33:358-366.
  2. Бебуршвили А.Г., Земцов Р.В., Зюбина Е.Н., Лозовой А.В. Эндоскоп хир 2004; 1: 20.
  3. Rabinerson D, Avrech O, Neri A, Schoenfeld A. Incisional hernias after laparoscopy. Obstet Gynecol Surv. 1997;52:701-703.
  4. Fear RE. Laparoscopy: a valuable aid in gynecologic diagnosis. Obstet Gynecol. 1968;31:297-309.
  5. Maio A, Ruchman RB. CT diagnosis of post laparoscopic hernia. J Comput Assist Tomogr. 1991;15:1054-1055.
  6. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal
    surgery: The Surgeon, In Press, 2011,  M. Owens, M. Barry, A.Z. Janjua and D.C. Winter
  7. Trocar site hernia after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Oct;17(5):600-3, Uslu HY, Erkek AB, Cakmak A, Kepenekci I, Sozener U, Kocaay FA, Turkcapar AG, Kuterdem E.
  8. Хирургия грыж жывота / В.В.Жебровский – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. – 384 с.: ил
  9. Результаты лечения троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г., Курмансеитова Л.И., Махонина Е.М. Эндоскопическая хирургия 2010.-N 3.-С.6-8. Библ. 11 назв.
Читати 1592592 разів

Ліцензія

licenzita

Пошук

Яндекс.Метрика